为进一步贯彻落实以“病人为中心”的服务理念，防范和减少护理不良事件，确保病人安全，提高护理质量。11月30日，石柱县人民医院护理部与老年科护理团队联动召开护理不良事件--“跌倒”专项分析整改会议，会议由护理部谭群主任、重医附二院下派护理部戢芳副主任主持，部分科室护士长及骨干科室参与本次会议。

会议围绕跌倒专项不良事件展开分析讨论。老年科郭护士长通过对科室出现的跌倒不良事件还原，让科室成员讨论了如何避免这一类型的不良事件，在分析的过程中，让大家充分认识到此类事件的严重性，以此给大家敲响警钟，并强调了护理不良事件必须及时主动上报的制度。

戢主任在听取汇报后提出老年科由于老年患者多、病情复杂、口服药物种类多等特点，成为医院内发生跌倒事件的高危科室。同时将病人安全通报系统（Taiwan Patient safety Reporting system，TPR）引入跌倒专项分析中，戢主任介绍此系统建立于台湾，是一种通过回顾性收集病人安全相关资料进行个案学习的方式，戢主任运用TPR分析方法再次对还原的跌倒事件按个案描述、问题分析、学习重点等步骤进行分析，建立个性化教育模式进行分享与延续运用。

护理不良事件管理是医院护理质量管理的重点工作之一，通过此次专项分析整改会，使护理人员逐步掌握了管理工具的用法，同时也调动了全科护理人员的能动性，提高了护理人员对潜在护理风险的识别、评估、评价和处置能力，加强了护理人员的安全防范意识，提升护理服务质量，保障患者安全。

最后，护理部谭主任指出现代管理的发展趋势是向科学化、精细化管理发展，要求护理管理人员改变过去那种经验式、任务性的管理方法。勉励大家维持已经整改到位的项目，让质量管理常态化，让科室管理成为习惯，调动全科护士的积极性，共同做好科室质量管理工作。

护理质控建常态 三甲创建谱新篇

继顺利召开11月份护理部与神经外科院科两级护理质控会议后，为进一步督促PDCA在护理质控会议中的运用，建立常态化的质控会议体系，持续推动三甲创建护理质控内涵。2017年12月12日16:00，护理部再次与神经外科护理团队联动召开规范化院科两级护理质控会议，会议由护理部谭群副主任、重医附二院下派驻护理部戢芳副主任主持，院督查办宦小芳主任、全体护士长、护理部及院督查办全体工作人员参加本次会议。

邓护士长按戢主任制定的质控会议模板梳理了本次会议讨论内容，首先对上月存在问题及落实情况进行阐述，然后汇报本月护理质控项目（包括院科两级质控、业务学习、教学查房、下乡义诊等），将存在问题按属性不同按照合作的、可控、不可控的进行分类，便于梳理与找出成功或失败的关键原因。值得强调的是，本次质控会议较第一次会议最突出的改变是融入“专科质控敏感指标”概念，初步创建了标准评价体系，为专科护理质控控制提供强有力的参照性信息；其次是能找到问题的关键点，制定了众多“落地”的举措和规范，出台相应的管理制度，积极打造了“人人都是管理者”的管理氛围，激励全体人员参与其中的积极性。

会议进行的如火如荼，所有参会人员均建言献策。会后，神经外科邓护士长、神经外科护理人员及参会其他人员均分享了参与本次会议的心得体会，PDCA持续改进的理念在本次会议中得到很好的体现，从发现问题—找到解决关键点—制定“落地”的举措、规范—分类列入长效机制等，让三甲创建中质控板块的条目梳理更加清晰。

会后，戢主任在肯定的同时提出如下建议，科室通过质控会建立的各种规范，一要注意制定前要有统一模板，如末尾要落款制定人、核准人、制定时间、修订时间等，二是制定的规范目前仅是试行版，应在科内试行3个月后才能转变为科内的管理规范，上交护理部审核。宦主任也做了重点强调，会议的目的关键是落实，建议护理部与督查办持续对规范制定与落实情况进行追踪。

最后，护理部谭主任做了总结发言，科室质控离不开每一位护士，培养护士质控意识、能力是我们下一步的计划和目标。一个有质控意识的护士需要能力有很多，如处理突发事件应急能力、团队合作交流、协调和管理等。谭主任建议通过规范化质控会议的召开，让我们每一位护士工作更有主动性，不再被动执行医嘱，提升自己专业技术价值，建立“以需求为导向，以岗位胜任力为核心”的体系，为三甲创建之路谱写新的篇章！

（护理部）