近期，重医附二院神经外科黄宁医生在医联体单位邻水县人民医院开展了一台小脑出血破入四脑室血肿清除术，该手术是邻水县人民医院第一例经膜帆入路四脑室血肿清除术。
患者是一名老年男性，主要表现为突发意识障碍，头部CT示左侧小脑出血并破入到第四脑室，血肿体积20ml，压迫生命中枢脑干，同时引起脑积水（图1）。
图1
邻水县人民医院神经外科吴志明主任组织全科对患者手术方式进行了讨论，可选方案为：1.单纯脑室外引流术，该手术方式创伤小，能在一定程度上缓解脑积水，但由于四脑室血肿较多，患者自身的脑脊液循环很难重建，可能需要反复冲刺引流，增加感染风险，此外四脑室血肿压迫前方生命中枢脑干，将导致呼吸心跳骤停，短期内危机生命。2.患者也可选择脑室外引流+四脑室血肿清除术，该手术方式能够在缓解脑积水的同时清除大部分四脑室和小脑血肿，帮助患者打通脑脊液循环，减轻血肿对脑干的压迫，但手术风险高，差之毫厘就可能在清除四脑室血肿的时候损伤脑干，导致病情急剧恶化，因此对术者显微操作和双手稳定性要求极高。
与家属沟通后，家属本着对医院的信任和救治亲人的迫切愿望，选择了脑室外引流+四脑室血肿清除术。手术由重医附二院黄宁医生，邻水县人民医院张俊波医生和叶海龙医生共同完成。术中首先进行右侧侧脑室前角穿刺，释放脑脊液，缓解脑积水和颅内高压。之后采取侧俯卧位后正中入路，去除部分后颅窝颅骨和寰椎后弓，显微镜下经膜帆入路清除血肿。膜帆入路是利用小脑和脑干之间的小脑延髓裂到达四脑室，这是脑组织的一个天然间隙，因此对小脑和脑干损伤小。此外膜帆入路暴露范围广，上方可到达中脑导水管出口，两侧可到达外侧孔。吸出血肿后清晰可见正中孔、闩、迷走神经三角等重要解剖结构（图2）。
图2
术后复查头部CT示大部分血肿清除干净（图3），患者于两天后苏醒，目前正在进行自主呼吸训练。 该手术是邻水县人民医院第一例经膜帆入路四脑室血肿清除术，患者家属的信任和科室团队技术力量成为了手术成功的关键。
图3
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