巫山患者李某某在当地医院诊断为冠心病，在政府精准扶贫项目支持下转入我院进一步诊治。入院后心内科行冠脉造影示冠心病三支病变，多处开口狭窄达90-95%，部分远端血流TIMI0-1级，建议外科搭桥开通血管。患者冠脉病变重，反复出现心绞痛症状，随时可能发生恶性心律失常、心肌梗死、心脏骤停。入院后胸心外科申林主任高度重视，积极组织疑难病例讨论，尽快完善术前准备，但患者家属对病情不理解，对我院医务人员信任度不高，入院后曾一度与胸心外科医护人员误会不断，医患沟通极为困难。家属本准备转院行手术治疗，因虑及精准扶贫项目定在我院，仅在我院治疗方可享受项目经费，故家属最终还是决定在我院行手术治疗。考虑患者为三支病变，冠脉造影证实无法以常规微创介入方式行冠脉支架置入，只有开胸冠脉搭桥才是解决顽疾之策，技术难度大，且沟通困难，但本着我院宽厚仁爱的院训精神，我院申林主任带领的胸心外科团队以无比的胆识与担当，顶着巨大压力，迎难而上，毅然决定于10月24日在全麻体外循环下予患者行冠状动脉旁路移植术。
患者术后转入重症医学科，术中取左胸廓内动脉及左大隐静脉搭桥血管两根，但因患者心脏血管条件差，病情重，术后相继出现低心排、心衰、心源性休克，以大剂量多巴胺升压、肾上腺素强心的情况下，患者血压仍不稳定，呼吸机吸氧浓度逐渐升至100%，出现低蛋白血症、贫血，重症医学科与胸外科联合讨论，及时行主动脉球囊反搏改善冠脉血供及心功能，安置PiCCO严密监测血流动力学参数及心肺情况，严格控制出入量，充分镇痛镇静改善氧供、降低氧耗，但患者病情仍急剧恶化，高热不退，感染指标逐日攀升，出现肺部感染、ARDS、肾功能障碍，在吸入纯氧条件下氧饱和度仍在84%-90%间徘徊。面对术后病情的突然变化，家属情绪更是异常激动，对重症医学科及胸心外科的治疗充满质疑及抵触。面对家属的声声质疑，重症医学科张安主任、胸外科申林主任耐心解释病情，极力安抚家属情绪，并多次组织院内外专家会诊，但病情并没有因此而改善。血压需在多巴胺及去甲肾上腺素联合使用下方可维持，考虑患者合并感染性休克，同时随着病情的加重，患者极不耐受气管插管导管，在使用多种大剂量镇痛镇静药物泵入下仍躁动不安，无法配合治疗，考虑患者耐受差，且镇痛镇静药物品种过多、剂量过大将会对心血管系统及肝肾功能造成不利影响，经重症医学科与胸心外科联合查房后果断行气管切开，大大增加了患者对气管插管的耐受性，镇痛镇静药物也得以减量，同时以重拳猛击的方式调整抗菌素治疗方案，以期尽快控制感染，并积极纠正贫血、低蛋白血症，严格液体及内环境管理，密切随访相关指标。重症医学科与胸心外科医护人员本着医者仁心，顶着巨大压力，经受常人难以想象的委屈，边排解家属质疑，边根据每日监测指标实施精准化治疗。功夫不负有心人，五天后，胜利的曙光终于出现，高热渐去，感染指标下降，氧合指数逐渐回升，心、肾功能逐渐改善，升压药物、强心药物逐渐减量。经重症医学科医护人员夜以继日的付出，患者于入ICU后第20天停用呼吸机，第28天拔除气切导管、转入胸心外科病房，至此，患者家属情绪逐渐平稳，日常沟通由抵触变为配合，如释重负的医务人员在长达一月的努力下终于得到患者家属的理解。
近年来，随着我院临床、科研、教学实力的提升，尤其医联体项目的推进，越来越多的精准医疗扶贫项目落户我院，该项目来源的患者均有病情重、治疗棘手的特点，同时该项目也着实解决了患者因病致贫、因病返贫情况。本次李先生在精准扶贫项目的支持下，以较低的自负费用让疾病得到有效的治疗，充分享受了该项目的实惠及医联体建设的成果，让重庆医科大学附属第二医院的光芒照耀医联体单位片区的患者。该患者的成功救治离不开重症医学科、胸心外科、麻醉科、心内科及呼吸科及感染科的鼎力配合，充分展示了我院医护人员风险共担、攻坚克难的团队协作精神，也彰显了我院作为三级甲等教学医院的综合实力，再一次验证我院重症医学科为各专科的发展提供服务、支撑的能力。
审核：张安 编辑：李娇
作者：重症医学科 张安 范定容
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