把握病历质量，规范病历书写——妇产科举行《病历书写规范》专题讲座_科室动态_妇产科_外科系统_科室设置

为提高医疗质量、保障医疗安全，进一步规范和提高医师病历书写质量，7月19日上午，我科华媛媛副教授作了《病历书写规范》专题讲座，临床各级医师、护士长、进修生、规培生、实习生等到场聆听了讲座。

华教授结合自身心得体会，从病案首页、入院记录、病程记录、出院记录等各个方面详细讲解了住院病历的基本规范及书写注意事项，有针对性地分析了病历书写中可能存在的问题。

讲座后，胡丽娜主任对生殖中心病人的病史特点从主诉、现病史以及疾病治疗特点进行分析，要求生殖中心医生和妇科医生加强交流，做到一体化为病人服务。同时强调了病历规范书写的重要性，要求主管医师仔细询问病史，规范病历书写，主治医师等上级医师对一线医师病历进行审改，严格管控病历质量。

熊正爱主任从这次三甲医院复评中发现病历的问题进行详细解读，同时还选出部分有代表性的病历，对病历中存在的问题进行点评，强化病历质量教育效果，督促科室改进和预防同类问题的出现。

病历是关系病人病情发展变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医院医疗水平和医疗质量的具体体现，是确定诊断及制订治疗方案和预防措施的依据，也是医疗纠纷举证的重要资料。通过学习和思考，医师们对病案首页、入院记录、病程记录、出院记录等书写过程中平常容易忽略的方面有了更加清晰的认识。

通过本次培训讲座，我科病历书写质量得到进一步提升，医师的医疗质量意识进一步增强，为有效防范医疗纠纷发生打下坚实的基础，对保障医疗质量和医疗安全起到了积极的推动作用。

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（妇产科赵娜）