14岁女孩，应该在教室里听着课，跟同学们在操场上奔跑。李某却形单影只，不能参与到同龄人的活动，其父介绍近1年李某常常上腹疼痛，以为是胃病，按胃病治疗，疼痛能够缓解，但是管不了多久，反复发作，5天前李某发现右上腹包块。家长立即带到当地医院检查，医院诊断：肝胃间隙内类圆形巨大软组织密度肿块，考虑胰腺来源的肿瘤性病变；行包块穿刺活检提示为胰腺实性假乳头瘤。这让家长大惊失色，心急如焚。当地医院考虑患儿年龄尚小，胰腺肿瘤巨大，手术异常艰难，建议转重庆医科大学附属第二医院肝胆外科治疗。
患者来院后，我科高度重视，全面评估患儿情况，利用我院新引进的国际最先进CT设备对患者进行详细检查（据悉，这台CT为德国西门子第三代双源CT，具有快速、精准、安全的特点，可以实现超低剂量体检，避免患儿受到过多辐射）。结果提示：胰头巨大囊实性肿瘤，约10×9CM，包块压迫到肠系膜上静脉（肠道血液回流至肝脏的重要通道），导致肠系膜上静脉闭塞，大量侧支循环形成并静脉曲张，肠道血液只能通过侧枝循环回流入肝；同时胆总管被压迫、推挤，胆总管下段完全未显影；十二指肠被肿瘤严重压迫牵拉；另外患者还存在异常起源的右肝动脉，右肝动脉起始部也被肿瘤压迫、推挤。
患者肿瘤巨大，按常规需要行胰十二指肠切除术完整切除胰头及胰头肿瘤（切除包括胰头、远端胃、十二指肠、空肠近段、胆囊以及胆总管）然后再行远端胰腺空肠吻合术，胆管空肠吻合术以及胃空肠吻合术。需切除范围广，消化道重建多，改变了患者消化道结构，远期存在诸多并发症，如胆管空肠吻合口狭窄，反复胆管炎、胆管结石，胃空肠吻合口溃疡，倾倒综合征等。
考虑到患儿为14岁女孩，美好的人生才刚开始，如果按常规手术方式，一旦发生任何并发症将会影响其漫长的一生，对其人生产生毁灭性打击。龚建平教授组织全科讨论，仔细研究患儿资料，胰头肿瘤是实性假乳头瘤，该病恶性程度低，在保证完整切除肿瘤的情况下，可选择局部切除的手术方式，尽量保留正常胰腺组织及周围脏器，避免对患儿远期的影响。一致认为保留十二指肠的胰头切除术更适合该患儿（术中仅仅只需切除胰头及肿瘤，保全了远端胃、十二指肠、空肠近段、胆囊以及胆总管等结构与功能；因为胰头与十二指肠、胆管的供血血管是连在一起的，一旦损伤十二指肠及胆总管的血供，保留十二指肠及胆总管就会化为泡影，因此这种术式只有在为数不多的顶级三甲医院才能开展），胆胰病区专家术前将患儿CT图像进行精确3D重建，完整、全面了解患者肿瘤及周围组织结构，反复推演，制定了最佳手术流程。因该患儿胰头肿瘤巨大，占位效应明显，若采取腹腔镜途径手术，将极为困难，一旦出现任何差错，上述各器官结构功能的保护将是一纸空谈；因此制定了更容易控制风险的开腹手术。
手术当天，麻醉科顶级麻醉医师为手术保驾护航，手术由龚建平教授指导，丁雄教授主刀，苗春木博士、汪伟民医师等为助手，经过6个小时聚集会神的精细解剖，逐步抽丝剥茧，保护好薄如蝉翼、思如发丝、多如牛毛的十二指肠及胆总管供血血管，分离出被肿瘤重度压迫推挤的肠系膜上静脉及肝右动脉，十二指肠及胆总管，从血管丛林中完整剥离胰头及肿瘤，十二指肠及胆总管血供、结构与功能得到完美保存，肠道血液回流通道也恢复正常。
手术后，我科护理团队给患儿实施快速康复护理措施，术后一周患儿顺利康复，恢复正常生活与学习。
保留十二指肠胰头切除术是一个技术难度要求极高的手术方式，适用于胰头良性疾病或低度恶性肿瘤，是胰腺外科精准治疗及保留器官功能等理念的高度体现。胰头、胆管和十二指肠是三个孪生兄弟，从解剖学上讲，三者紧密结合，该术式要求保留胆管和十二指肠结构与功能的完整及血液供应，由于该术式操作难度较高，解剖复杂，国内普及率不高，尤其是腹腔镜保留十二指肠胰头切除术( laparoscopic duodenum-preserving pancreatichead resection，LDPPHR) ，操作难度更大，病例选择要求高。
我院肝胆外科江南院区自2018年实施肝脏疾病和胆道胰腺疾病亚专业分区治疗以来，在龚建平教授领导下，疾病治疗专科化、精细化迅速提高，微创技术得到快速发展，不仅肝脏手术均已腹腔镜化，胆道胰腺疾病治疗微创化也飞速提高，除了传统的ERCP、PTCSL治疗肝内外胆管结石得到大面积普及外，诸如胰十二指肠切除术、胰腺中段切除术、胰腺体尾部联合脾脏切除术、全胰切除术，以及保留脾脏的胰腺体尾部切除术等这些以前只能开腹完成的四级手术均可在腔镜下顺利完成。针对胰腺良性或低度恶性肿瘤，保留器官功能的外科手术对提高患者术后生活质量意义重大，近年我科已成功普及开腹及经腹腔镜途径保留十二指肠胰头切除术，标志着我科技术再上新台阶。
审核：刘作金
作者：肝胆外科
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